С 1 января 2011 года вступает в силу новый закон об обязательном медицинском страховании (ОМС), который должен вывести существующую систему здравоохранения на качественно новый уровень. Главным новшеством станет то, что впервые программа модернизации будет зафиксирована законом. Также новый закон уравнивает в правах на финансирование частную и государственную медицину, делает страховые компании лишь посредниками в работе фонда ОМС и вводит одноканальную систему финансирования, согласно которой тариф медицинского страхования будет включать все статьи затрат. Вопросы, которые возникли у участников рынка при прочтении нового закона, а также зачем частные клиники хотят выйти на рынок ОМС и что изменится для страхователя с принятием нового закона, обсудили представители здравоохранения, страховщики и врачи частных и государственных клиник в рамках круглого стола "Медицина-2010. Вектор развития медицинской отрасли".
Деньги по одному каналу
В новом законе об ОМС одним из главных изменений станет централизация ОМС и переход к одноканальной системе финансирования. Федеральный фонд ОМС будут финансировать территориальные фонды, в которые деньги поступали раньше по разным каналам. Также одним из ключевых изменений станет узаконивание программы модернизации. Главный специалист отдела медицинского страхования комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга Ольга Коган говорит, что в комитете принципиально новым считают появление программы модернизации в рамках закона, которая вводится Министерством здравоохранения на два года для подготовки материально-технической базы в учреждениях и для введения системы одноканального финансирования. "Частные и государственные клинки почувствуют на себе изменения с 2013 года, когда в соответствии с новым проектом закона будет действовать одноканальное финансирование, то есть тариф медицинского страхования будет включать все статьи затрат", — говорит госпожа Коган. В настоящий момент он включает только пять статей затрат. "Такая система финансирования будет привлекательной для частных клиник, потому что финансирование по пяти статьям, как мы видим, им не очень интересно", — говорит Ольга Коган. В Санкт-Петербурге со следующего года планируют начать поэтапный переход к одноканальному финансированию в рамках эксперимента, который комитет по здравоохранению Петербурга будет ставить в учреждениях здравоохранения, которые находятся в собственности города. Но, по словам госпожи Коган, состав тарифа медицинского страхования, и те статьи затрат, которые тариф будет включать, до конца еще не ясны. "Мы узнаем, какие точно статьи у нас будут указаны в законе о федеральной программе государственных гарантий на следующий год только после слушаний у губернатора, потому что сейчас закон еще в стадии разработки", — говорит она. Главный врач детской городской клинической больницы N5 им. Н. Ф. Филатова Александр Голышев считает, что никакой проблемы во введении системы одноканального финансирования нет. "Я не понимаю, что мы имеем в виду, когда говорим о проведении эксперимента по введению одноканального финансирования, — говорит Александр Голышев. — Ведь мы работали по такой системе с 1993 по 2005 год, и мне кажется, что вернуть ее назад будет достаточно просто. В 2005-2006 году мы перешли с многоканальной системы финансирования на одноканальную, и это заняло у нас полгода". По его словам, сегодняшняя многоканальная система не устраивает как частный бизнес, так и государственные учреждения. В свою очередь, один из представителей частного бизнеса считает, что необходима система софинансирования. "Если будут одноканальная система, не все статьи затрат будут финансироваться в полной мере", — говорит Глеб Михайлик, генеральный директор "АВА-Петер". По его мнению, необходимо софинансирование на основе свободного выбора застрахованного. "Также наряду с софинансированием должна работать система невозможности взятия денег в государственных клиниках и, может, даже в городских больницах за медицинскую услугу", — говорит он. Также господин Михайлик отмечает, что сегодня закон нарушается не частными учреждениями, которые предлагают работы на условиях софинансирования, а государственными, которые предлагают систему оплаты в районных поликлиниках. " В обществе есть мнение, что решение о софинансировании никогда не будет принято по политическим причинам, потому что наше государство не готово признать, что у нас не хватает денег на создание современной системы здравоохранения", — отметил генеральный директор "АВА-Петер". По мнению начальника отдела по работе с гражданами территориального Фонда ОМС СПб Геннадия Лопатенкова, ОМС не определяет вектор развития отрасли, а является всего лишь системой финансирования. "Вектор развития определяет закон об основах законодательства РФ об охране здоровья граждан, — говорит Геннадий Лопатенков. — Сейчас Министерство здравоохранения и социального развития попросило отсрочить рассмотрение очередного чтения закона об ОМС для параллельного рассмотрения этого закона, который позволит понять, какие медицинский учреждения выполняют требования, какие объемы медицинской помощи были оказаны и др.". По его словам, если закон об ОМС "говорит", о том, откуда берутся деньги и как они поступают, то закон об основах законодательства РФ об охране здоровья граждан будет "говорить" о том, как оказываются медицинские услуги.
Еще одним нововведением в ОМС станет установление единого тарифа страхового взноса для неработающих граждан. Если раньше платежи за неработающих граждан складывались произвольным образом, то теперь предлагается устанавливать тариф страхового взноса за неработающее население ежегодно на три года с учетом инфляции. Софья Шинкарь, директор департамента ОМС страховой медицинской компании "АСК-Мед", считает введение страховых полисов для неработающих граждан действием на три года рациональным решением. "Это, безусловно, правильная позиция, но я думаю, что в первый, 2011, год эта норма будет действовать в небольшом числе случаев, — говорит Софья Шинкарь. — Дело в том, что на то, чтобы добиться права выбора СК для неработающих граждан ушло несколько лет".
С вступлением в силу нового закона гражданин сможет выбирать страховую компании, но осуществлять выбор медицинской организации придется среди участвующих в реализации территориальной программы ОМС. Также будет разрешен выбор врача (с учетом его согласия) в системе ОМС. Но, по словам Ольги Коган, такое право за гражданами закреплено и сейчас. "Что касается выбора страховой медицинской организации и врача лечебного учреждения, все это в действующем законе уже есть и останется и в новом", — говорит Ольга Коган. Однако в реализации этого закона есть ряд трудностей. "В проекте закона о медицинском страховании сказано, что гражданин вправе сам выбрать медицинскую организацию и лечащего врача, — поясняет госпожа Коган. — Одновременно с этим существует проект закона об основах законодательства РФ об охране здоровья граждан, в 19-й статье которого написано, что гражданин имеет право выбора в определенных рамках, а еще двумя статьями ниже, что при оказании первичной медицинской помощи сохраняется участково-территориальный принцип". Поэтому как будет работать эта статья закона, пока не ясно. В свою очередь, генеральный директор СГ "Капитал Полис", председатель комитета по медицинскому страхованию Союза страховщиков Санкт-Петербурга и Северо-Запада Алексей Кузнецов, считает, что медицина должна руководствоваться принципами управляемой медицинской помощи. "Еще в 90-ые годы я ратовал за предоставления права гражданину самому выбирать СК, медицинское учреждение и лечащего врача, — говорит Алексей Кузнецов. — Но теперь именно этот опыт дает мне право говорить, что нельзя вводить это право в ОМС". По мнению господина Кузнецова, ОМС должно руководствоваться принципами управляемой медицинской помощи, как во всех странах Европы, основным из которых является невозможность выбора лечащего врача. "Да, потребитель может выбирать медицинское учреждение, но не более", — говорит он. По его словам, в Петербурге гражданин имеет право выбрать СК, но опыт показывает, что никто особо ничего не выбирает. "Сейчас мы предлагаем делать выбор неинформированному или плохо информированному потребителю, а сегодня выбор СК остается за страхователем и работодателем, у которого есть аппарат по работе с персоналом, одна из функций которого является именно работа по ОМС с СК, и эти люди является информированными, а их выбор компетентным", — считает Алексей Кузнецов.
Все равны
Принципиальное нововведение проекта — это полное уравнивание частных и государственных клиник, а также возможность оплаты через систему ОМС услуг врачей частной практики. "Если резюмировать желания потребителя и желание администрации урегулировать качество медицинских услуг, привести все в соответствии с законодательством и в итоге добиться того, что все получают хорошую медицинскую услугу, а также все финансовые инструменты, которые есть, нужно уравнять всех в правах", — считает председатель совета директоров медицинского объединения "ОНА" Марина Власова. По ее мнению, нужно поставить федеральные учреждения, городские учреждения, частные клиники, а также всех пациентов на одну планку. "Необходимо объяснить пациентам все их права, — говорит Марина Власова. — Понимаю, это очень сложно сделать даже в Петербурге, но в том числе и для этого и существует такой инструмент, как государственно-частное партнерство (ГЧП)". Ее поддерживает Александр Голышев, который уверен, что ГЧП сегодня представляет большой интерес. В европейских странах государство не боится частного бизнеса и передает ему в управление больницу на срок от 5 до 10 лет. "И тогда бизнес становится инвестором, он вкладывает эти средства в инфраструктуру и получает бесплатно госзаказ, при этом он берет на себя обязательства лечить людей по соответствующим тарифам", — рассуждает господин Голышев. В России же, по его словам, предлагают вложить деньги, при этом не изменяя тарифы. "Разработать ГЧП на базе больницы — это реально, но тарифная система должна также меняться, — говорит Александр Голышев. — Тогда между частным бизнесом и государством не будет противоречий". Также он уверен, что инициировать проект ГЧП должно государство, а не бизнес. ГЧП в здравоохранении зафиксировано законодательно, но, по мнению участников рынка, его развитию мешает как политические, так и экономические факторы. "Развитию ГЧП мешает действие властей на местах, а также наши экономические реалии", — говорит Глеб Михайлик. В данный момент у "АВА-Петер" есть проект ГЧП с правительством республики Татарстан, в рамках которого клинике передают Центр планирования семьи и репродукции. В данный момент у Ава-Петер есть проект ГЧП с правительством республики Татарстан, в рамках которого клинике передают Центр планирования семьи и репродукции. "Мы взяли на себя обязательства вложить определенные средства, а республика передает нам в управление центр на 10 лет", — говорит Глеб Михайлик.
К примеру, больница N122 является участником ГЧП, благодаря чему ее штат увеличился с 900 сотрудников до 1600, а также были открыты все отделения медицинского учреждения. "Мы стали совершенно независимыми, в том числе в оказании амбулаторной помощи" - говорит главный врач клинической больницы N122 им. Л.Г. Соколова Яков Накатис. Но, по его словам город в этом партнерстве хочет управлять больницей. "В концепцию города почему-то не входит самостоятельность медицинского учреждения при ГЧП, - говорит Яков Накатис. - Городские структуры хотят управлять штатом, главным врачом, бухгалтерией, но в таком случае это партнерство ожидает провал". По мнению господина Накатиса, городские структуры могут наблюдать за деятельностью больницы и корректировать ее, но не вмешиваться в работу медицинского учреждения.
При этом некоторые участники рынка не видят смысла участия частных клиник в системе ОМС. "Основная задача всех коммерческих структур — приобретение выгоды, — рассуждает руководитель отдела ОМС городской больницы N40 Дмитрий Сопов. — Откуда такое настойчивое стремление у всех частных структур вступить в ОМС, это боязнь конкуренции?". Дмитрий Сопов не понимает, зачем "распылять" средства на огромное количество медицинских учреждений. "Я не вижу смысла во включении частных лечебных учреждений в систему ОМС, так как с их приходом возникнет огромное количество крупных и мелких медицинских страховых компаний, и нужно будет заниматься их экспертизой", — говорит Дмитрий Сопов. По его словам, в таком случае государственным учреждениям станет уделяться меньше внимания.
Каким видят новый закон
Игроки рынка уверены, что новый закон об ОМС потребует одновременного принятия огромного количества подзаконных актов. Участники круглого стола сказали, что не устраивает их в существующем проекте закона, а также высказали свои пожелания по корректировке проекта. "Закон очень сырой, — считает главный врач городской больницы N20 Татьяна Суровцева. — В пояснениях к нему не идет речь о государственных клиниках, хотя, конечно, мы тоже хотели бы перейти на новую систему оплаты, однако она опять до нас так и не дошла". Дмитрию Сопову хотелось бы для взаимодействия с СК ввести типовой договор. "На сегодня к тем договорам СК, которые есть, существуют около15 дополнительных соглашений, а хотелось бы ввести типовой, так как подписание этих соглашений иногда меняет весь смысл договора", — говорит Дмитрий Сопов. Страховые компании говорят о том, что в новом законе они перестают быть страховщиками. "В первой редакции этого закона страховщиками стал фонд, а СК могут выполнять только некоторые функции страховщика", — поясняет Алексей Кузнецов. По его словам, при такой трактовке закона, возникает масса противоречий. "Например, непонятно, почему СК, если она не будет являться страховщиком, должна иметь лицензию на ОМС, — говорит господин Кузнецов. — В том числе не совсем правильно, что в данном проекте отсутствует понятие договора ОМС между страхователем и страховой медицинской организацией, что лишает страхователя возможности выбора СК, а страховщиков — выбора медицинской организации". По его словам, у СК остается одна обязанность — платить деньги, при этом страховщики и сейчас являются единственным плательщиком в системе ОМС.