Искусство быть пациентом

О том, как быть грамотным пациентом и суметь наладить взаимопонимание с врачом,— книга прославленного кардиолога и нобелевского лауреата*.

Бернард Лаун

По моему мнению, пациент, уважающий работу практикующего врача, должен снизить планку своих ожиданий от медицины. Несмотря на то что медицинская наука демонстрирует чудеса, важно понимать, что при, казалось бы, безграничности возможностей науки она ограничена возможностями человеческого организма. Независимо от широты научных познаний всегда остаются непознанные области. Медицина не сможет сделать жизнь человека бесконечной, не сможет предотвратить возрастное увядание организма, не сможет полностью ликвидировать последствия тяжелых травм, полученных в результате несчастных случаев, и не поможет навсегда избавиться от родовых дефектов.

В настоящее время научная медицина не владеет точными решениями большинства проблем, касающихся хронических недугов при артрите, заболеваниях сердца, нейродегенеративной патологии, аутоиммунных нарушениях и в целом ряде раковых заболеваний. И хотя темп исследований ускоряется, мы еще далеки от полного понимания этих широко распространенных заболеваний. При отсутствии лечения этих болезней приходится лишь сдерживать их дальнейшее развитие, иногда в течение всей жизни человека.

*Труд Бернарда Лауна «Дети Гиппократа XXI века» (английское название The lost art of healing) выходит в издательстве «Эксмо». Перевод М. Вавиловой.

Модные диагнозы

Безрассудные ожидания усиливают чувство неудовлетворенности, и многие считают, что их болезни нельзя диагностировать. Однако я знаю из врачебной практики, что большинство симптомов не имеют достаточных объяснений. Медицинское сообщество частично решило эту проблему, придумав массу диагностических ярлыков, которые скорее предназначены для прикрытия незнания, а не для объяснения причины заболевания.

Так, если доктор фиксирует название болезни как "первоначальная гипертензия" (недуг, от которого страдают приблизительно 50 млн американцев), то пациент считает, что его болезнь точно определена и полностью изучена. Но слово "первоначальная" на особом медицинском жаргоне означает: "Я понятия не имею, что вызывает недуг". Доктора часто действуют в потемках — не потому, что они преступники, а потому, что у них пока нет научных обоснований.

Чем меньше научных данных, тем изощреннее становятся диагностические ярлыки. Мода присуща медицине так же, как и одежде. Так, с давних времен у людей присутствует целое созвездие недугов, таких как слабость, постоянное истощение сил, пониженная температура, больное горло, боли в суставах, расстройство памяти, головная боль и нарушение сна. В настоящее время больному с этими симптомами ставят диагноз синдром хронической усталости (CFS). Но CFS — это лишь произвольное описание болезни, а не точно установленное объективное явление. Эти симптомы могут появляться при целом ряде различных болезней, включая вирусные заболевания, а также иммунологические, нейроэндокринологические, психологические и психиатрические расстройства.

Широко распространенная медицинская практика: если симптомы нельзя объяснить, то можно заявить, что это вирусная или поствирусная болезнь. Такой диагноз нельзя считать обоснованным, хотя его трудно опровергнуть и критиковать. Врач не пугает пациента, и симптомы вскоре бесследно исчезают. Такую хитрую уловку можно простить, если она не приносит вреда. Но, например, в случае первичной гипертензии, если эту болезнь не лечить, появится масса сердечнососудистых осложнений, опасных для жизни. Но вообще-то и пациент, и врач могут с пользой для себя играть в диагностические ярлыки. Пациент доволен, что его болезнь классифицирована и, значит, поддается лечению. Для доктора это важно в психологическом плане: поставив диагноз, он заслужил уважение и держит все под строгим контролем. Конечно, если состояние больного не улучшается, то пациент будет недоволен прежде всего врачом. Когда бесконечные анализы и дорогостоящее технологическое зондирование не дают быстрого исцеления, то виноват врач, а не отсутствие научных данных.

Больной должен знать, что многие недуги возникают не из-за болезни, а из-за жизненных неурядиц. В нашей культуре, отвергающей неизбежность смерти, люди готовы купить счастье за любые деньги. Чем скорее пациенты поймут, что врачи не занимаются бизнесом порождения счастья, тем вероятнее они получат помощь. Психиатр Виктор Франкель, бывший заключенный Аушвица, выдвинул концепцию негативного счастья: это свобода от страданий. Компетентные врачи — избавители от страданий, а не поставщики счастья...

Как понравиться врачу

Длительный опыт научил меня, что первоначальное впечатление доктора зиждется не только на медицинской проблеме, но и на трудно определяемых качествах — либо досады, либо удовлетворения, когда он имеет дело с конкретным пациентом. Эмоциональная реакция врача возникает не в результате способности понять характер человека, а из-за тривиальных, поверхностных впечатлений от общения с больным. Какой это человек: многословный, надоедливый, бестолковый, скучный или прямой и очень организованный? Понятно, что перечисленные качества сильно влияют на временной фактор и на стремление врача прервать затянувшийся визит, выходящий за рамки графика работы.

Поскольку первое впечатление остается надолго, я бы не советовал пациенту удобно располагаться в кресле приемного кабинета, как будто врач пригласил его на чай в свой обеденный перерыв. Если врач почувствует, что обследование может затянуться, его мысли будут сосредоточены не на медицинской проблеме, а на необходимости сократить визит пациента. Сигналом тревоги для врача становится появление бесцеремонного пациента с толстой пачкой записей в руке. Больной гораздо больше преуспеет, если при первой встрече с врачом произведет на него благоприятное впечатление. Лучшая обстановка для серьезного разговора создается, когда человек приходит быстро, без опозданий, не мешкает, осматривая грамоты и прочие безделушки, которыми всегда завален стол врача, и не начинает со светской беседы. В таком случае можно построить отношения на крепкой основе взаимного уважения.

Плохо воспринимается пациент, не умеющий сосредоточить внимание на главном. Самый худший результат — размещение его дела в каком-нибудь диагностическом досье, имеющем отдаленное отношение к его действительной болезни. Последствия могут быть трагическими: выписываются неподходящие лекарства, проводятся лишние обследования и самое худшее — больному назначают ненужные инвазивные процедуры, представляющие угрозу для жизни. Грешно возлагать вину на жертву. Это чисто врачебный проступок, оправдать который невозможно ни при каких обстоятельствах. Однако даже многочисленные волны морального возмущения не изменят существующую систему здравоохранения.

«Врачи приучились, по моему мнению, ошибочно воспринимать технологию как эффективную с финансовой точки зрения замену времени, уделяемого пациенту»

Пациенту лучше заранее продумать перечень беспокоящих его симптомов, а не задумываться во время визита к врачу. Зачастую перечень жалоб представляет собой мешанину мелочей, целые кучи, в которых надо найти, как в стоге сена, иголочки информации, относящейся к делу.

Экономия времени требует обдумывания главной проблемы и ее сжатой презентации. Это трудно даже для интеллектуала, умеющего четко выражать свои мысли. Язык больного органа не просто перевести на английский или какой-либо другой языки. Для передачи физических ощущений не хватает прилагательных. Часто пациенты предлагают возможные диагнозы, подсказанные соседями или даже чаще сообщаемые средствами массовой информации в программах о здоровье. Мотивация пациента — помочь врачу побыстрее определить недуг. Результат может оказаться плачевным. Утомленный доктор, стремящийся сэкономить время, принимает самодиагноз, предложенный больным, без всяких анализов.

Во время интервью доктор стремится понять, что же действительно беспокоит пациента. Задача сложная, требующая от пациента прямых и кратких ответов. Но таких ответов часто не существует. "Сколько подушек вы кладете для сна?" На такой простой вопрос можно ответить одним словом. Однако следует тирада: "Когда у меня была операция на сетчатке глаза, я должен был спать без подушки, но это было десять лет тому назад. Позднее, когда у меня была грыжа, я обычно спал на трех подушках". "А сейчас?" — говорит доктор устало. — "Сейчас я сплю на одной".

Рассуждений на медицинские темы следует избегать так же, как подробного обсуждения прошлого. Чем более коротким и прямым является ответ, тем больше вероятности того, что пациенту удастся избежать атаки бессмысленных технологических процедур. Врачи приучились, по моему мнению, ошибочно воспринимать технологию как эффективную с финансовой точки зрения замену времени, уделяемого пациенту.

Проблемы медицинского характера готовят человека к более глубокому общению с врачом, и лучше пациенту не задавать вопросов общего характера, имеющих слабое отношение к возникшей проблеме. Если пациент хочет понимать медицинскую специфику, то ему стоит поступить на курсы при университете или почитать медицинскую литературу, но при этом не становиться мини-доктором. Тот факт, что вы обучены анатомии коронарного кровообращения, не означает, что вы успешно справитесь с ишемической болезнью сердца. Такие идеи продвигаются хитросплетениями индустриализации здравоохранения, в результате которых в медицине, преднамеренно или случайно, получает распространение страсть к потреблению врачебных услуг и возникают многочисленные случаи необузданной ипохондрии.

Даже если пациент совершенно искренен в своих намерениях, обращение к врачу в роли мини-доктора и использование подобных форм расспросов воспринимаются как недоверие к медицинской профессии. Искусство быть пациентом включает умение обходить такие закоулки.

Пациент должен принести с собой список всех выписанных ему лекарств. Будет еще лучше, если пациент быстро даст их точные медицинские названия, назовет точные дозы и скажет, когда принимает их. Информированность о выписанном препарате предохраняет пациента от лекарств того же класса, выпускаемых другой фармацевтической компанией и под новым названием. Интересы пациента защищаются в дальнейшем, если он ведет детальный учет отрицательного воздействия принимаемого лекарства на организм. Это уменьшает опасность использования сильно токсичного лекарства.

Пациент получит больше пользы от существующей системы здравоохранения, если его сопровождает близкий родственник, предпочтительно муж или жена. Сопровождающий помогает больному вспомнить то, что обсуждалось до визита, характер заключения и выписанные лекарства. Присутствие члена семьи или друга вдохновляет пациента, и он осмеливается задать врачу вопрос о целесообразности предложенных процедур, анализов и прочего. При этом всегда уместны вопросы по существу проблемы.

1. Необходимы ли анализ или процедура для подтверждения или опровержения диагноза, уже установленного доктором? Или это просто предварительная разведка намеченного лечения, которое потребует большого количества анализов?

2. Может ли измениться способ борьбы с болезнью в результате проведения анализов?

3. Наконец, сколько стоят эти анализы и покрывает ли их страховка?

Как выбрать врача

Существует несколько практических ориентиров, по которым можно найти хорошего врача. Очевидно, что желательно выбрать врача, овладевшего медицинской наукой и знающего последние научные достижения. Любой врач, окончивший первоклассную медицинскую школу, должен знать основы медицинской науки и практики, уметь распознать излечимую болезнь и найти лучший способ лечения. Но этого вряд ли достаточно. Некоторые доктора имеют известные имена, но не умеют ладить с пациентами. Необходима совместимость врача с пациентом.

Некоторые наблюдения могут помочь пациенту решить, будет ли ему комфортно с тем или иным врачом, будет ли тот его уважать, сможет ли он со временем на него положиться, если встанет вопрос сохранения его жизни. Жмет ли врач руку больного, когда с ним встречается? Этот жест является неким сигналом, пусть и незначительным, желания врача помочь пациенту. Серьезным определителем человеческих качеств является пунктуальность, поскольку это, как правило, говорит об уважении к другому человеку. Постоянные опоздания обычно говорят об административной небрежности, плохом планировании работы, переполненном графике, недозволенном пренебрежении ко времени других людей и распространенной среди врачей уверенности, что пациент подумает, будто врач занят гораздо более тяжело больным.

Пациенту следует с недоверием относиться к врачу, который прерывает осмотр больного, чтобы ответить на телефонный звонок. Я запрещаю своему секретарю прерывать мой осмотр, за исключением случаев крайней необходимости. Для подлинно неотложных случаев остается достаточно времени между осмотрами пациентов.

Я полагаю, что очень важным фактором при выборе врача следует считать его характер и манеру поведения. От доктора должен исходить положительный заряд и оптимизм. Три века тому назад Джонатан Свифт давал совет: "Лучшие врачи в мире — это Врач Диета, Врач Спокойствие и Врач Весельчак". Пациенту нужна надежда, даже если болезнь неизлечима и быстро прогрессирует. Всегда существуют возможности ослабить сильную боль пациента, страдающего смертельной болезнью. Не поддаваясь на поддельный оптимизм, тяжелобольные рады теплому прикосновению и проявлению человеческой заботы.

Важным фактором является и то, готов ли врач слушать пациента и умеет ли он это делать. Ряд исследований показывают, что врачи обычно прерывают своих пациентов каждые 15 или 30 секунд. Это является свидетельством нетерпения, нехватки времени и спешки или отсутствия интереса к тому, что является важным для пациента. Врач, повторяющий и суммирующий все сказанное пациентом,— хорошо подготовленный и умеющий слушать профессионал.

Доверяйте врачу, которому привита необходимость скрупулезного изучения истории болезни и который интересуется работой пациента, связанными с нею общественными проблемами, сочувствует мелким сбоям и выказывает искреннюю озабоченность по поводу серьезных проблем.

Очки должен набрать и тот врач, который может сыграть роль человека, располагающего массой времени, даже если пациент точно знает, что его ожидает много других пациентов.

Надо остерегаться врача, который при первой встрече с пациентом взваливает на него вину, заявляя: "Почему вы так долго ждали?", "Если бы вы пришли ко мне раньше..." и так далее. В таких случаях оправданными являются сомнения в способности доктора лечить пациента.

Низкий балл следует ставить врачу, который даже в шутку использует травмирующую человека лексику.

Если доктор проводит полный осмотр пациента, то он крайне скрупулезен. Когда проводится проверка глазного дна или артериального пульса стопы с прощупыванием и выслушиванием других органов, очевидно, что врач является компетентным практиком. Но помимо скрупулезности и компетентности при осмотре существует более ценное врачебное качество. Это готовность врача признать свою ошибку безо всяких уверток. Умный пациент знает, что медицинская практика не является точной наукой. Ошибки неизбежны даже у самых добросовестных специалистов, придерживающихся высоких стандартов в работе.

Следует также упомянуть проблему направления пациентов к специалистам разного рода. Современный доктор, в высшей степени подготовленный технически, не должен действовать подобно полицейскому, направляющему дорожный транспорт к различным специалистам. Большинство болезней известны, и с ними легко может справиться врач, оказывающий первую медицинскую помощь.

Когда же следует обращаться к специалистам?

Очевидно, это нужно делать, когда надежный врач считает, что больной получит лучшую медицинскую помощь от более компетентного лица. Когда у пациента установлена болезнь, требующая длительного лечения, специалист, как правило, лучше, чем терапевт. Направление к специалисту оправдано, когда у пациента не прекращаются симптомы, ухудшающие качество жизни, а врач-терапевт или врач, оказавший первую медицинскую помощь, не может в течение длительного времени выяснить причину заболевания. Больные получают медицинскую помощь специалистов в таких областях, требующих особых знаний, как дерматология, гинекология, неврология, офтальмология, ортопедия и урология.

Из вышесказанного следует, что нужно найти врача, которому вам захочется рассказать о своих проблемах и который не будет подвергать вас процедурным пыткам. Врача, для которого пациент не является статистическим данным; врача, который не будет рекомендовать лечение, опасное для жизни, но возможное для ее продления; врача, который не преувеличивает последствий легких заболеваний и которого не пугают серьезные болезни; и главное — товарища, чья забота о больном вызвана желанием выполнить свой долг и оправдать ни с чем не сравнимую честь своей профессии.