Цена обещаний
реформа
По данным Росстата, в 2018 году средняя заработная плата врачей в стране составляет 72 тыс. руб. в месяц, медсестер — 36 тыс. руб. Независимый опрос медиков показал, что у 86% врачей и среднего медперсонала зарплаты в среднем по стране в два раза ниже декларированных.
Дефицит специалистов
Попытки поднять зарплаты врачей в России предпринимались неоднократно, только за последние 12 лет — дважды: в 2007-м и 2012-м. Причина — неутолимый кадровый голод. В 2007 году в стране было 3,66 млн медработников (707 тыс. врачей и 1,542 млн представителей среднего медперсонала) со средней зарплатой 13 тыс. руб. в месяц (в 1,3 раза ниже, чем по РФ). Тогда в надежде удержать кадры в отрасли правительство вместо тарифных сеток ввело систему оплаты труда. По данным Минздрава, практически без сокращения кадров оплата труда медработников выросла более чем в 1,5 раза, но все равно отставала от средней по регионам: в 3,2 раза у врачей и в 2,5 раза у медсестер.
К началу 2012 года в отрасли работали 3,58 млн медиков, их средняя зарплата составляла 18,5 тыс. руб. (на 21% ниже, чем средняя по экономике). При этом врачи получали 19,4 тыс. руб. (на 17% ниже, чем в среднем по стране), а медсестры — 11,7 тыс. руб. (на 50% ниже, чем в среднем по стране). Специалисты по-прежнему покидали отрасль. В 2012 году дефицит кадров составлял около 40 тыс. врачей и 270 тыс. медсестер, что не могло не сказаться на качестве и доступности медицинской помощи.
Пытаясь сохранить кадровый потенциал, правительство пошло на новое повышение оплаты труда медработников. Указ президента РФ от 7 мая 2012 года №597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» задал высокие ориентиры: к 1 января 2018 года зарплата врачей должна была достичь 200% от средней зарплаты по региону, а среднего и младшего медперсонала — 100%. Добиться этого, лишь увеличив ставки и оклады, невозможно, решили в руководстве страны. Дальнейший рост зарплаты медиков был напрямую увязан с оптимизацией структуры.
Неэффективный контракт
Перед организаторами здравоохранения встал непростой вопрос — как без дополнительных финансовых средств выполнить указ президента. Сначала под нож пошли медучреждения. Во многих городах и городских поселениях закрылись единственные стационары. Жителей «маршрутизировали» в райцентры, находящиеся в сотнях километров от их населенных пунктов. Вторым этапом «оптимизации» стало сокращение коек в оставшихся медучреждениях. Протесты врачей и пациентов мало кого волновали. Заключительный аккорд — массовое сокращение врачей. На улице оказались более 20 тыс. специалистов. По стране прокатилась волна протестов, но это ничего не изменило. Интенсификация труда тех, кто остался в системе, заметно возросла, а время приема пациентов уменьшилось. Надо ли говорить, что качество медицинской помощи пострадало? Количество врачей продолжало сокращаться, объемы и доступность бесплатной медицинской помощи — тоже. В итоге пострадали пациенты. Но, может быть, выиграли врачи?
Для выполнения указа в Высшей школе экономики была разработана новая система оплаты труда — «эффективный контракт». Чем примечателен документ? Согласно «эффективному контракту», должностные оклады медработников без учета компенсаций и стимулирующих могут быть ниже минимального размера оплаты труда.
В «дорожной карте» поэтапного повышения оплаты труда медработников соотношение базовой и стимулирующей частей оплаты труда должно составлять 60% и 40% соответственно. На деле же базовая часть оказалась гораздо ниже, что делало невозможным достижение контрольных цифр, утвержденных президентским указом.
«Эффективный контракт» был внедрен практически повсеместно, но перемен к лучшему он не принес. Многие ЛПУ столкнулись с дефицитом фонда оплата труда (ФОТ), который не был рассчитан на 100-процентное выполнение плана всем коллективом.
В 2015 году финансирование больниц урезали. Чтобы уложиться в запланированный ФОТ, пришлось уменьшать коэффициент стимулирующих выплат. Что делать, если денег на них не хватает, регуляторы не объяснили.
Расходы ниже — эффективность выше
Повысить эффективность медицинской помощи можно без дополнительных затрат — напротив, снизив объемы капиталовложений, считают сторонники инновационной медицины. Экономику здравоохранения надо менять, переходя от оплаты за услугу к оплате за качество, от оплаты за объемы медицинской помощи к оплате за результат.
Министерство обещаний
А в адрес федерального Минздрава полетели липовые отчеты с мест о достижении контрольных цифр поэтапного повышения оплаты труда. По данным Росстата, который получает их из Минздрава РФ, уже в 2013 году среднемесячная зарплата врачей составила 42,3 тыс. руб. (141% от средней по экономике), среднего медперсонала — 24,1 тыс. руб. (80% от средней по экономике).
Все это никак не билось с копиями расчеток, которыми засыпали тот же Минздрав возмущенные врачи из тех же регионов, столкнувшиеся не с прибавками к жалованию, а… с сокращением выплат. На вопрос, что происходит с зарплатами врачей, глава федерального Минздрава Вероника Скворцова в свойственной ей манере отвечала: «У ФФОМСа есть данные о начислениях каждому врачу в каждом лечебном учреждении. В отдельных регионах есть нарушения, которые мы берем на контроль и устраняем, а в целом по стране указы президента о поэтапном росте зарплат медработникам выполняются».
Для пущей прозрачности Вероника Скворцова пообещала, что ФФОМС будет ежемесячно мониторить ситуацию с зарплатами врачей на местах и размещать на сайте Минздрава данные по каждому лечебному учреждению, чтобы врач в любом самом отдаленном районе страны мог зайти на сайт ведомства и сравнить данные отчетов своего руководства с цифрами из своей расчетки и в случае их расхождения информировать министерство. Шло время, жалобы из регионов продолжались, а реализация идеи Минздрава откладывалась с квартала на квартал. В конце концов на вопрос, где же обещанный тотальный мониторинг, доступный для каждого врача, глава Минздрава объявила: «Нам это уже не нужно». Без объяснения причин.
Год назад, выступая на конгрессе Национальной медицинской палаты «Российское здравоохранение сегодня: проблемы и пути решения», замминистра здравоохранения РФ Наталья Хорова сообщила, что с 2012 по 2016 год среднемесячная зарплата врачей, среднего и младшего медперсонала увеличилась соответственно на 48,7%, 46,2% и 75,3% и составила 50 667 руб. у врачей, 28 174 руб. у среднего медперсонала и 18 436 руб. у младшего медперсонала.
По итогам 2016 года соотношение средней заработной платы врачей, младшего и среднего медперсонала к средней заработной плате по РФ составило соответственно 155,3%, 86,3% и 56,5%. При этом есть некоторое отставание от контрольных цифр «дорожной карты» (159,6%, 86,3% и 70,5%).
В первом полугодии 2017 года средняя зарплата врачей составила 52 900 руб., среднего медперсонала — 29 400 руб. и младшего медперсонала — 19 368 руб., сообщила госпожа Хорова. Однако к 1 октября 2017 года соотношение средней зарплаты врачей, среднего и младшего медперсонала должно было достичь 180%, 90% и 80%, а к 1 января 2018 года — 200%, 100% и 100% соответственно.
В 2018 году объем расходов на федеральную субвенцию из Федерального фонда ОМС в территориальные фонды ОМС будет увеличен на 333,2 млрд руб. (21,7%) и составит 1 трлн 879 млн руб., что обеспечит достижение показателей, предусмотренных указом президента, заверила Наталья Хорова.
Неправильные цифры
В текущем году Росстат, как уже было сказано, опубликовал данные о зарплатах медицинских работников в 2018 году, полученные из Минздрава РФ: средняя зарплата врачей — 72 тыс. руб. в месяц, медсестер — 36 тыс. руб.
В апреле «Общероссийский народный фронт» (ОНФ) провел свой опрос медработников, в котором приняли участие 4,6 тыс. человек, и получил с учетом всех надбавок цифры в полтора-два раза ниже официальных. 86% врачей-специалистов ответили, что получают за свой труд гораздо меньше, чем указал Росстат. Так, в первом квартале 2018 года зарплата 22% опрошенных врачей оказалась меньше 25 тыс. руб. в месяц, 32% — менее 30 тыс. руб., 19% — в диапазоне 40–55 тыс. руб. и лишь в отдельных случаях — более 80 тыс. руб.
При этом 40% опрошенных (1559 человек) работают на полторы и более ставок. Каждый 1десятый врач совмещает две ставки и более. Нередко врачи выходят на работу даже после суточного дежурства, что категорически запрещено во всем мире.
Эту информацию подтверждает центральная профсоюзная газета «Солидарность». По данным издания, в первом полугодии 2018 года средняя зарплата в сфере здравоохранения составляла 39 433 руб. (93% от средней по стране).
По экспертным оценкам, на выполнение указа президента о повышении зарплаты медиков не хватает 71 млрд руб.
На «Горячую линию Всероссийского союза пациентов», которая работает в девяти часовых поясах, обращаются и врачи, которые спрашивают, почему они раньше получали 40 тыс. руб., а сейчас — 24 тыс. руб., а при этом им объясняют, что их зарплата увеличена. Оклад других в 2012 году составлял 7 тыс. руб. плюс 23 тыс. руб.— надбавки, а в 2017 году — 14 тыс. руб. безо всяких надбавок.
В Ивановской области врач общей практики с 35-летним стажем получает 18 тыс. руб., а опытный фельдшер — 13 тыс. руб. И таких примеров тысячи.
Диспропорция сохраняется
«Эффективный контракт» так и не решил проблему зарплат врачей, зато порадовал руководителей медучреждений, ежемесячные зарплаты которых кое-где стали семизначными. Даже в самых проблемных в финансовом отношении регионах после года работы по новой системе руководители медучреждений покупали квартиры в Москве, в то время как рядовым медицинским работникам зарплаты в 7 тыс. руб. задерживали по полгода.
В сентябре 2015 года ОНФ поднял проблему вопиющей диспропорции в оплате труда руководителей медучреждений и медицинского персонала в регионах. Президент отреагировал оперативно. Уже в ноябре вышли поручения президента Пр-2335, пункт 3г которых предписывал устранить существующие диспропорции, передав полномочия по установлению соответствующих коэффициентов в регионы. В результате, например, в Забайкальском крае предельный уровень соотношения средней зарплаты руководителей государственных учреждений здравоохранения и средней зарплаты медицинских работников составил 6,5:1. В Ханты-Мансийском автономном округе — 6:1. При этом доля оплаты труда работников основного персонала должна составлять не менее 60% от общего фонда оплаты труда, а доля руководителей — соответственно 40%.
Логика абсурда
Происходящее последние годы в отечественном здравоохранении не поддается никакой логике. Издали указ, но не обеспечили финансово и при этом заставили его выполнять. Хотели удержать врачей, но платили администраторам. Боролись с дефицитом кадров, но сокращали врачей. Закрыли тысячи больниц и поликлиник, но так и не решили зарплатный вопрос. Куда пошли деньги от «оптимизации» — загадка.
За последние десять лет из отрасли были уволены 90 тыс. медицинских работников, из них 21 тыс. врачей, из которых лишь 834 нашли работу. При этом в некоторых лечебных учреждениях рабочие места заполнены на 35% — некому оказывать медицинскую помощь.
Некачественное планирование программы «оптимизации» здравоохранения, неэффективные организационные решения, некомпетентность управленцев привели к росту нагрузки на медперсонал, задержке выплат, дальнейшему оттоку врачей в коммерческие структуры. Это повлекло за собой снижение доступности и качества бесплатной медицинской помощи, ухудшение здоровья населения, рост заболеваемости и смертности. Врачебное сообщество вместе с пациентскими организациями настаивает на проведении оценки последствий десятилетний реформы здравоохранения в России, а также квалификации и профпригодности проводивших ее управленцев.
Тем временем выходит новый майский указ президента, уже 2018 года, направленный опять же на ликвидацию кадрового дефицита врачей и среднего медперсонала в первичном звене.
Субвенции на эти цели составят 12,3 млрд руб. в 2019 году, 34,7 млрд руб. в 2020 году и 50,4 млрд руб. в 2021 году, сообщила председатель ФФОМСа Наталья Стадченко. Это позволит в 2019 году дополнительно принять на работу 5,4 тыс. врачей первичного звена и 11,9 тыс. медсестер, а в 2021 году довести численность врачей до 21,4 тыс., медсестер — до 40,2 тыс. и закрыть, таким образом, кадровый дефицит. По указу!