О том, что такое перинатология и почему это новый тип мышления, с какими проблемами она сталкивается, как снижается младенческая смертность в России и чем отличаются нынешние студенты-медики от советских — в интервью НИКОЛАЯ ВОЛОДИНА, доктора медицинских наук, профессора, академика РАН, президента Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины.
Фото: Коммерсантъ / Анатолий Жданов / купить фото
Фото: Коммерсантъ / Анатолий Жданов / купить фото
— Николай Николаевич, что такое перинатология? Почему она выделилась в отдельное научно-практическое направление в медицине?
— Основоположниками перинатальной медицины в России являются два великих наших соотечественника: Вячеслав Александрович Таболин и Галина Михайловна Савельева. Под руководством Г.М. Савельевой была исследована направленность изменений метаболизма плода и новорожденного под влиянием кислородной недостаточности, которая является следствием многих осложнений беременности и родов. Проведенные ею исследования позволили впервые в нашей стране разработать систему реанимационных мероприятий у новорожденных, родившихся в асфиксии, стало возможным на основании комплекса диагностических методов исследования пересмотреть и дополнить некоторые позиции акушерства, определить более четко показания, сроки и методы родоразрешения при различных осложнениях беременности. В.А. Таболин — создатель научной школы по патологии плода и новорожденных, предупреждению заболеваний и лечению. Он внес неоценимый вклад в развитие российской медицины как ученый, педагог, общественный деятель. Он разработал теоретические и практические проблемы неонатологии — учение о новорожденном ребенке. Уникальное значение для практической медицины имели идеи В.А. Таболина по дифференцированному подходу и разделению патологии новорожденных на перинатальную и неонатальную кардиологию, нефрологию, эндокринологию и другие направления.
Перинатология — это не только новая область в медицине, это совершенно новый тип мышления. Идеология перинатальной медицины заключается в том, что интересы матери, плода и новорожденного ребенка являются равно приоритетными для всех специалистов на всех уровнях оказания помощи. Здесь во главу угла встает принцип преемственности действий акушеров-гинекологов, неонатологов и педиатров, а также детских кардиохирургов, нейрохирургов, специалистов ультразвуковой диагностики, генетиков, эндокринологов и многих других специалистов. Сегодня, в случае диагностирования патологических состояний, мы должны наметить тактику ведения беременности, решить вопрос маршрутизации женщины в то или иное лечебное учреждение, определить сроки и способы родоразрешения, принять меры по профилактике заболевания для снижения рисков инвалидизации новорожденного ребенка. К сожалению, по такому "идеальному" сценарию действия разворачиваются далеко не всегда. Основная проблема заключается в правильном понимании понятий "преемственности" и "командной работы" в оказании помощи беременной женщине, плоду и ребенку. В этом направлении мы проводим колоссальную работу. Ежегодно организуем сразу несколько крупных всероссийских мероприятий для специалистов перинатальной медицины. Цель — повысить знания в тех или иных научно-практических вопросах и привить понимание важности междисциплинарного взаимодействия.
Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины существует уже 23 года. В ее состав входят врачи 18 специальностей. Только слаженные действия представителей всех направлений современной перинатологии смогут обеспечить правильность, точность и своевременность оказываемой помощи в отечественных лечебных учреждениях различного уровня. К этому мы сейчас стремимся.
— Как можно оценить состояние младенческого здоровья в России? Есть ли успехи в этой области?
— Здесь в первую очередь нужно остановиться на тех результатах, которых мы достигли, работая над снижением уровня младенческой смертности. В России за десять лет этот показатель снизился сразу на несколько пунктов. Для сравнения, в 2007 году, по данным Федеральной службы государственной статистики, этот показатель быль равен 9,5 промилле (почти 15 тысяч детей). На прошедшей в апреле III Всероссийской конференции по перинатальной медицине "Сложный случай" в своем выступлении директор департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения РФ Елена Байбарина отметила, что в 2016 году показатель составил 6 промилле. А по данным, полученным за январь--февраль текущего года, цифра остановилась на отметке чуть более 5 промилле. Елена Николаевна особо подчеркнула, что делать далеко идущие выводы из приведенной статистики, конечно, преждевременно, однако усилия, которые сегодня прилагают российские специалисты для снижения уровня младенческой смертности, дают основания надеяться на сохранение позитивной динамики и в этом году.
Стоит также отметить, что в работе по снижению уровня младенческой смертности наша страна вышла на достаточно хорошие позиции. В ряде субъектов России показатели соответствуют существующим в ведущих европейских странах мира.
Да, сегодня количество новорожденных, которые появляются на свет с различными заболеваниями, еще достаточно велико, однако, глядя на результаты, которых мы добились в вопросе снижения младенческой смертности, можно делать положительные прогнозы и в вопросе увеличения показателя рождаемости абсолютно здоровых детей.
В России проблемы охраны репродуктивного здоровья населения вышли за пределы здравоохранения и приобрели характер первостепенных задач национальной политики. С 2006 года, к примеру, реализуется приоритетный национальный проект "Здоровье", в рамках которого, в том числе, идет строительство и вводятся в эксплуатацию десятки современных перинатальных центров, где женщинам, если есть риски развития патологий плода или же беременная сама страдает какими-либо заболеваниями, оказывается вся необходимая помощь. Прежде всего, здесь речь идет о профилактике заболеваний. К примеру, если есть угроза преждевременных родов, то проводится комплекс мер, который направлен на профилактику дыхательных расстройств у плода и новорожденного. Если врач при проведении УЗИ-скрининга заподозрил врожденный порок сердца плода, то именно в перинатальном центре будет решаться вопрос о способах родоразрешения, дальнейшей маршрутизации матери и ребенка и тактики проведения, если необходимо, в первые дни жизни ребенка кардиохирургического вмешательства для устранения этого порока.
В 2006 году была расширена скрининг-программа, которая также финансируется государством. У всех новорожденных детей проводится забор крови на пять нозологий, проходят исследования и, в случае выявления отклонений, назначается диетотерапия или медикаментозная терапия для предупреждения развития отклонений.
Говоря об успехах в области охраны здоровья детей, важно сказать о том, что недавно на заседании бюро отделения медицинских наук РАН обсуждался вопрос неонатальной онкологии. Для нашей страны это абсолютно новое направление. Мы начали заниматься неонатальной онкологией на базе Национального научно-практического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева Министерства здравоохранения России всего-навсего пять лет назад. Но уже есть огромные успехи и в научном, и в лечебном плане. Не хватает только организационного аспекта, чтобы во всех субъектах федерации был правильный подход к пренатальной диагностике. Не хватает пока и утвержденного Минздравом перечня центров, куда необходимо направить беременную женщину с подозрением или с подтвержденным онкологическим заболеванием плода, чтобы в первые дни, если не часы после рождения ребенка провести ему оперативное лечение.
Почему я сказал о позитивных результатах. Дело в том, что у нас есть дети, которым были проведены соответствующие операции в неонатальном периоде, и сейчас, спустя три-четыре года, наблюдается стопроцентная выживаемость этих детей. С некоторыми незначительными нарушениями здоровья, но все же 100% выживаемости. Это очень хороший результат для такого молодого и только развивающегося направления неонатологии.
— Какие есть сложности в российской перинатологии?
— Основная проблема — кадровая, и особенно нехватка среднего медицинского персонала. Существует дефицит и тех специалистов, которые способны максимально эффективно использовать дорогостоящее оборудование в медицинских учреждениях. Отсюда вытекает проблема точности диагностики пороков развития плода, которые среди причин в структуре перинатальной смертности стабильно занимают первое-второе место, и правильной маршрутизации беременной женщины в специализированные учреждения.
Есть и проблема преемственности работы специалистов поликлинического звена здравоохранения. Нехватка реабилитационных центров — это проблема, которая существует не только в перинатологии, но и в ряде других областей медицины. Важно понимать, что после получения высокотехнологичной медицинской помощи особое внимание необходимо уделять созданию комфортных условий для пациентов, выздоровление которых должно проходить под контролем квалифицированных специалистов.
— Можете ли вы оценить состояние российской медицины в целом? Действительно ли российская лечебная практика постепенно приближается к мировому уровню?
— Если давать оценку состоянию медицины сегодня, то нужно говорить о том, что за последние годы сделано фантастическое количество шагов для развития отечественного здравоохранения. Лично я связываю это, в том числе, с национальным проектом "Здоровье", о котором я уже упоминал. При реализации этой программы в разных регионах страны построено колоссальное количество перинатальных, а также кардиологических, нейрохирургических и других центров, где в настоящее время оказывается высококвалифицированная медицинская помощь, закупается самое современное медицинское оборудование.
Еще пример. Некоторое время назад у нас в стране существовала серьезная проблема с трансплантацией органов. Сейчас проводятся тысячи операций по пересадке сердца, печени, почек, поджелудочной железы и даже легких. Недавно получил звание Героя труда РФ академик РАН Владимир Порханов за проведение в обычной краевой больнице трансплантации трахеи. Еще один Герой труда РФ — академик РАН Александр Коновалов, он выдающийся нейрохирург. К слову, раньше о нейрохирургии в раннем возрасте практически не говорили, а сегодня общедоступными являются многие виды помощи в этой области.
Яркий пример из перинатологии — развитие отечественной фетальной (то есть внутриутробной) хирургии. В прошлом году на площадке Конгресса специалистов перинатальной медицины, который наша ассоциация проводила совместно с Союзом педиатров России, состоялось традиционное чествование лауреатов премии "Первые лица". Специальным призом экспертного совета были награждены сотрудники госпиталя "Лапино" (ГК "Мать и дитя") и ГБУЗ "НПЦ специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого департамента здравоохранения г. Москвы". Именно в этих учреждениях впервые в России были успешно проведены операции на плоде (!) при spina bifida (пороке развития позвоночника, часто сочетающемся с дефектами развития спинного мозга).
На самом деле, примеров, которые говорят о развитии отечественной медицины, великое множество. Хорошим показателем является и то, что наш опыт нередко перенимают зарубежные коллеги.
— Правда ли, что обязательное медицинское страхование не совсем справляется с медицинскими задачами, которые ставит жизнь?
— Что касается медицинской страховки, я думаю, никто пока не отзовется о ней строго положительно. Возможности учреждений, которые могут быть предложены пациенту, часто превышают допустимые объемы финансирования. У нас с сотрудниками Фонда обязательного медицинского страхования налажен контакт, мы часто встречаемся, обсуждаем те или иные вопросы, доказываем, если нужно, важность проведения дорогостоящих процедур или закупки того или иного препарата. Но в этих вопросах важны и действия руководства медицинских учреждений. Необходимо предельно точно подходить к планированию своей деятельности, заранее предвидеть те риски, которые могут возникнуть и, отталкиваясь уже от финансовой ситуации, находить способы для решения сложных ситуаций. В принципе, это абсолютно нормальная практика.
— Как вы относитесь к медицинским консультациям в интернете? Имеют ли они право на существование на базе медицинских центров?
— Крайне негативно. Я знаю, что зачастую посетителей псевдомедицинских сайтов консультируют люди, которые элементарно не имеют медицинского образования. Ничто не заменит личного общения врача и пациента.
— Вы много занимались и занимаетесь медицинским образованием. Как сейчас обстоят дела в России с обучением врачей? Соответствует ли оно международным стандартам (и если нет, то в чем различие)? Студенты-медики сегодня и, положим, 30 лет назад — в чем разница?
— Говоря о медицинском образовании, нужно отметить, что база у нас достойная. Есть много наработок, принципиальные подходы, серьезная клиническая составляющая в обучении. Мы можем соперничать в этом направлении с зарубежными институтами. Конечно же, нужно отметить уровень развития современных технологий. К примеру, на базе некоторых медицинских университетов сегодня создаются симуляционные центры, где студенты могут применять знания, полученные в ходе обучения, на практике. Активно внедряются и применяются в обучении мультимедийные технологии, проводится дистанционное обучение.
Но если сравнивать студентов тогда и сейчас, то мое твердое убеждение — раньше мотивации в обучении было больше. Шли на вступительный экзамен школьники, настроенные конкретно на один вуз, туда и относили документы. А сейчас можно подать документы и в финансовый, и в юридический, и в медицинский, и в еще многие вузы одновременно. Чего ждать от студентов, которые решили стать врачами, потому что не поступили, к примеру, на экономический факультет? Профессионально ориентированных студентов было больше.
Раньше был и другой подход к обучению, была выездная производственная практика. На базе различных медучреждений студенты общались напрямую с пациентами, поэтому у них был клинический опыт. С появлением закона о защите прав пациента такого общения с больным больше не происходит. Это существенно определяет разницу в психологии студента советского и современного.
Есть проблема, связанная с ликвидацией интернатуры. Молодому врачу не хватает практики, чтобы полноценно работать с пациентами сразу после университета. Для этого медицинским центрам сейчас важно работать с местными департаментами и комитетами здравоохранения, понимать, в какой области и сколько специалистов нужно, и делать "заказ", чтобы укомплектовать свои учреждения и уже самостоятельно работать с молодыми специалистами.
— Сейчас существует определенное напряжение в международной ситуации, в отношении к России. Не мешает ли это международным научно-практическим контактам российских медиков?
— Медицина вне политики. Уже сегодня я знаю, что на XII Ежегодный конгресс Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, который пройдет в сентябре, планируют приехать коллеги из Америки, Австрии, Германии, Хорватии. Наши врачи недавно читали лекцию для акушеров-гинекологов в Вене, где спланировали совместное научное исследование по гомеостазу у беременных женщин и детей раннего возраста. Если говорить о ближнем зарубежье, то представители из Узбекистана, Казахстана, Киргизии не только участвуют в наших конгрессах, но часто и приезжают для обмена опытом. Активно участвуют в наших мероприятиях коллеги из Литвы.
Конечно, пока мы не высылаем официальных приглашений для участия в конференциях нашим украинским коллегам, опасаемся, что они могут, так скажем, впасть в немилость. Однако мы не теряем связи, общаемся и, несмотря на политическую ситуацию, сохраняем хорошие, дружественные отношения.
— Может быть, несколько наивный вопрос: прежде считалось, что русский врач в лучшем своем проявлении — это особое явление в мире, что русская медицинская школа всегда выделялась вниманием к пациенту и была сродни искусству. Современный врач — человек в значительной степени технологизированный, чуждый медицинскому искусству, можно сказать, оппозиция идеалу русского врача. По вашему мнению, где тут золотая середина?
— Технологии ни в коем случае не отдаляют пациента от врача, совсем наоборот. Раньше, в 1970-х годах, к примеру, было гораздо сложнее. Ты видишь больного ребенка, знаешь, что с ним, но ничего не можешь сделать. И остается только смотреть, как ребенок медленно "уходит". Это было ужасно. Сейчас технологии творят чудеса и в моральном плане только сближают врача и пациента. Теперь врач практически всегда уверен, что он сделал все возможное, чтобы помочь пациенту.
Академик Николай Володин
Сейчас технологии творят чудеса и в моральном плане только сближают врача и пациента. Теперь врач практически всегда уверен, что он сделал все возможное, чтобы помочь
стр. 46