Частные клиники долго бились за возможность обслуживать пациентов по полисам обязательного медицинского страхования. При этом среди бизнесменов остается спорным вопрос рентабельности работы в области первичной медико-санитарной помощи. Более того, частные клиники в этой сфере до сих пор испытывают недоверие самих пациентов.
Список документов для посещения частной клиники за счет средств ОМС не превышает стандартного набора, как если бы вы пошли в обычную государственную поликлинику
Фото: Евгений Павленко, Коммерсантъ
Несколько лет назад в Петербурге была запущена сеть кабинетов врачей общей практики "Полис. Участковые врачи" (группы компаний "Евромед Санкт-Петербург"), оказывающая услуги пациентам исключительно по полисам ОМС. В начале года на рынок первичной медико-санитарной помощи вышла и новая сеть клиник "Мой доктор", в планах которой — до 70% услуг оказывать в рамках системы государственных гарантий. Две точки обслуживания таких пациентов были открыты и компанией "Медицинский центр "XXI век"". В общем, не так мало частных компаний включено в систему ОМС, однако только единицы из них принимают решение в качестве основного источника своих доходов понадеяться на государство.
Цифры не причина
Направление первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в ОМС само по себе не очень доходно, практически убыточно. Об этом говорят как игроки частного рынка, так и представители государственных клиник: тариф здесь покрывает только затраты на услуги, в нем не предусмотрено извлечение прибыли, что для бизнеса является первоочередной задачей.
По данным комитета по здравоохранению Ленинградской области, в 2015 году для амбулаторий средний норматив финансовых затрат на одно посещение пациента с профилактической целью за счет средств ОМС составляет 419,1 рубля; по поводу заболевания — 1185,5 рубля; при оказании неотложной медпомощи — 545,6 рубля. По отдельным позициям средний показатель выше, например, по профилю "лечебное дело и диспансеризация" тариф составляет 2131,97 рубля.
Учитывая ежегодное пополнение числа частных клиник, включенных в территориальную систему ОМС, в правительстве Ленинградской области считают, что тарифы являются достаточными не только для покрытия расходов, но и для формирования доходной части медорганизаций.
Управляющий партнер "Евромед Санкт-Петербург" Александр Абдин согласен. "Тариф един для всех, однако у частных медицинских учреждений есть возможность более гибкого управления: оптимизации штата, закупок, других расходов, автоматизации процессов, — говорит он. — Работа в ОМС — это гарантированный спрос со стороны пациентов, что, в свою очередь, является залогом рентабельности проекта для инвестора". В клиниках "Полис. Участковые врачи" нет касс, услуги оказываются исключительно по программе госгарантий, а распределение пациентов в основном происходит по участковому принципу.
Генеральный директор ООО "АВА-Петер" Глеб Михайлик в однозначности таких выгод сомневается. Зарабатывать в этой сфере можно только имея большие объемы госзаказа, а для этого необходима значительная политическая воля и использование "кривых" схем", считает он, добавляя, что ОМС может быть интересно в том случае, когда тариф достаточный (например, в высокотехнологичной помощи, где учтена инвестиционная составляющая) и есть возможность оказывать коммерческие услуги. "За счет средств обязательного медицинского страхования можно оплачивать некоторые расходы, которые существуют в рамках собственной деятельности (аренда, коммунальные платежи, заработная плата). В такой ситуации доходность коммерческих услуг возрастает", — объясняет руководитель клиник "АВА-Петер" и "Скандинавия".
По мнению председателя правления НП "Медико-фармацевтические проекты. XXI век" Захара Голанта, продвигающего на петербургском рынке бренд клиник "Мой доктор", интерес инвесторов к работе в сфере ПМСП скорее потенциальный и связан с долгосрочным вектором перехода на одноканальное финансирование. "Сейчас опять возобновилась дискуссия об исключении страховых компаний и о переходе на прямое бюджетное финансирование системы здравоохранения. Собственно страховой ее никто и не называет, но споры идут о конкретном функционале по оплате счетов и контролю качества", — замечает он.
Страховая схема
"Основной наш заказчик — районные отделы здравоохранения. Именно они определяют дефициты в области первичной врачебной медицинской помощи и то, где может быть открыт наш центр, какое население он будет обслуживать", — говорит Александр Абдин. Практически весь объем средств ОМС, которые получает сеть в качестве оплаты за оказанные услуги, приходит от страховых компаний, работающих в системе обязательного медстрахования. "Схема очень простая: пациент получает услугу, мы выставляем счет, он оплачивается страховой компанией по установленному тарифу. Срок оплаты установлен в договоре, составляет до 30 календарных дней и в большинстве случаев соблюдается", — объясняет господин Абдин. Годовое обслуживание одного пациента, прикрепленного на обслуживание к центрам "Полис", обходится страховым компаниям в 1,5 тыс. рублей.
Минимальную часть платежей сеть получает напрямую из территориального фонда ОМС — это оплата за услуги пациентам, которые были застрахованы в других регионах РФ, но получили помощь в Санкт-Петербурге. В этом случае петербургские страховые компании ответственности за пациентов не несут, территориальный фонд ОМС самостоятельно проводит межрасчеты с ТФОМС других регионов.
"Сейчас этот процесс более или менее налажен во всех страховых компаниях, структура планирования расходов между ними должна выравниваться в течение полугода вместе с формированием устойчивого спроса со стороны населения, — говорит Захар Голант. — После этого, если фонд не вносит изменений в порядок взаиморасчетов, оплата по выставленным счетам происходит в плановом порядке. В первые несколько месяцев и до полугода нужно быть готовым к тому, что часть счетов не будет оплачиваться из-за несоответствия лимитов доведения средств на конкретное учреждение до самих страховых компаний. Но есть предусмотренная возможность авансирования".
Зоны дефицита
Наибольший дефицит первичной врачебной и первичной специализированной медико-санитарной помощи наблюдается в районах наиболее активной застройки. Лидеры по вводу жилья страдают больше всего: развитие инфраструктуры здравоохранения не успевает за жилищным строительством. "Сейчас Петербург ищет альтернативные пути обеспечения населения таких районов медицинской помощью, в частности, рассматривается возможность заключения концессионных соглашений для строительства новых ЛПУ", — рассказывает Александр Абдин.
"Сделано много и планово, — сообщала ранее "Ъ" Ирина Шарипова, советник вице-губернатора Ольги Казанской, комментируя развитие системы центров общей врачебной практики (ЦОВП) в рамках двухуровневой схемы размещения учреждений здравоохранения. — Внесены изменения в региональные нормативы градостроительного проектирования, введены новые единицы территориального планирования, подготовлены документы для конкурсного отбора частных компаний, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по территориально-участковому принципу, город выкупает в районах дефицита ПМСП помещения для ЦОВП, согласованы требования к этим помещениям, подготовлены предложения, связанные с льготами по аренде помещений для компаний, работающих в системе ОМС".
Пресс-служба комитета по здравоохранению Ленинградской области сообщила, что в 2014 году всего 20 организаций негосударственной формы собственности оказывали первичную медико-санитарную и специализированную (в том числе высокотехнологичную) медпомощь по ОМС по дефицитным профилям. Из планового объема финансирования в 70,04 млн рублей за 12 месяцев 2014 года они освоили 82%.
В 2015 году в части ПМСП включены уже 33 частных клиники, что составляет 40% от общего количества участников территориальной программы ОМС по этому направлению (остальные 60% приходятся на 52 государственных ЛУ). В 2016 году в ТФОМС подали заявки 43 коммерческие медицинские организаций.
Среди частников во Всеволожском районе: ЗАО "Северо-Западный центр доказательной медицины" (Всеволожский филиал), ООО "Мой доктор", группа "Полис"; в Выборгском: ООО "МУ "Центурия"" и ЗАО "Северо-Западный центр доказательной медицины" (Выборгский филиал); в Гатчинском районе: ООО "СЗМЦ+", ООО "Алекса"; Кингисеппский, Лужский, Ломоносовский районы: ЗАО "Северо-Западный центр доказательной медицины" (соответствующие филиалы) и другие. Плановое финансирование этих организаций в 2015 году составляет 266,3 млн рублей.
По замечанию Захара Голанта, планирующего активное развитие проекта "Мой доктор" в регионе, ограничивающим фактором здесь является дотационный характер формирования областного бюджета. В данном случае, говорит он, кооперация выгодна именно администрации, так как переезжающие в районы с интенсивной застройкой за границу города петербуржцы не переоформляют полисы ОМС, если область не предлагает им достойной альтернативы с точки зрения доступности лечебных учреждений. В итоге областной фонд не получает компенсации со стороны федерального фонда ОМС на этих граждан. "Справедливости ради стоит отметить, что такая компенсация происходит с задержкой почти на год: при подаче сведений до 1 апреля текущего года компенсация происходит из средств бюджета следующего календарного года", — добавляет он.
Интеграционная кривая
Основной трудностью частных клиник при попытке работать в сфере первичной медико-санитарной помощи, в один голос говорят бизнесмены, является непосредственно интеграция в систему государственного здравоохранения.
"На первых этапах работы центров проект в принципе отказывались воспринимать как часть системы здравоохранения региона: направления из ООО воспринимались как сигнал для того, чтобы отправить пациента в кассу, — рассказывает на примере клиник "Полис. Участковые врачи" Александр Абдин. — Первые полгода работы наши врачи периодически созванивались с медицинскими учреждениями, куда мы можем (и должны) направлять наших пациентов для дообследования, лечения, и рассказывали, кто мы такие, как мы работаем и почему мы направляем пациентов на тех же условиях, что и государственные поликлиники".
Пациентам тоже сложно поверить в такую кооперацию: спрашивают лицензию, боятся брать льготный рецепт или направления на госпитализацию. Часто опасения вызваны неуверенностью в том, что обслуживание в частном центре не позволит больше обращаться в государственное учреждение.
По словам господина Абдина, пациенты не понимают саму суть модели, при которой участковый врач — в шаговой доступности, а в поликлинику стоит обращаться за консультацией узкого специалиста. "Много вопросов от непонимания, кто такой врач общей практики и почему, если надо измерить внутриглазное давление, то к офтальмологу не надо записываться, это может сделать доктор в нашем центре, и сертификат офтальмолога ему для этой процедуры совсем не обязательно иметь, — добавляет он. — Пациенты зачастую привыкли заниматься самоназначениями: болит голова — к неврологу, нога — к хирургу, сердце — к кардиологу. А по сути, до 80% всех медицинских вопросов может и должен решать врач общей практики своими силами, без привлечения узких специалистов".
Снять напряжение
Наличие возможности у частных клиник оказывать услуги по полису ОМС — это снятие напряженности в крупнонаселенных районах с недостатком амбулаторных учреждений, напоминают частники. При этом, уверен Глеб Михайлик, работа в этой сфере ОМС при существующей структуре тарифа останется непривлекательной, пока не будет легализовано право частного бизнеса фиксировать прибыль и распоряжаться выделенными средствами самостоятельно.
По мнению Захара Голанта, для того чтобы уравновешивать взаимные гарантии государства и инвесторов в подобные проекты, нужно дальше развивать модели ГЧП — уже в рамках нового, федерального законодательства. "Основная проблема заключается в том, что политика региона в любой момент может диаметрально поменяться. Достаточно ряда последовательных решений фонда ОМС, органа управления здравоохранением и Тарифной комиссии. В отсутствии соглашений о государственно-частном партнерстве такая ситуация будет сохраняться", — заключает предправления НП "Медико-фармацевтические проекты. XXI век".
Бесплатный лайфхак
Я была в частной клинике по ОМС один раз. Пришла с заложенным ухом после поездки на море, записи к врачу у меня не было. Девушка на ресепшене тут же отправила меня к терапевту, заполнение карты и ожидание под дверью кабинета заняло минут десять.
Врач оказалась милой и обходительной, что уже было непривычным. Она внимательно осмотрела мои уши, расспросила о том, что я предпринимала до этого, выписала капли и дала направление к лору в поликлинику на соседней улице — здесь узкопрофильных специалистов нет.
К лору я записывалась в интернете сама, свободный номерок был через девять дней. В итоге, кстати, так и не пошла, потому что за девять дней применения капель уши прошли.
Врач, кстати, меня спросила, нужен ли мне больничный, могу ли я работать с заложенным ухом. Меня этот вопрос обрадовал, но больничный мне нужен не был.
Видя такое расположение врача, я пожаловалась и на боль в пальце, который повредила при езде на велосипеде. Она внимательно его осмотрела и сказала, что очевидных повреждений нет. Но посоветовала сходить в травму и там сказать, что палец я повредила три дня назад, чтобы мне сделали бесплатные снимки. Я была удивлена таким лайфхаком от врача. Платить мне ни за что не пришлось, даже за бахилы и воду из кулера.
Легкое недоумение вызвало лишь то, зачем нужна целая контора терапевтов, если в итоге меня все равно отправили в государственную поликлинику на соседнюю улицу. Но это, видимо, и правда хоть чуть-чуть разгружает терапевтов в соседней поликлинике.