Пермский территориальный фонд обязательного медицинского страхования в сентябре возглавил Антон Бахлыков. В этом назначении много неясного: произошло оно стремительно и без каких-либо публичных претензий к прежнему руководству территориального фонда ОМС. Антон Бахлыков ранее трудился первым заместителем ТФОМС по Свердловской области, а до этого занимал аналогичную должность в ХМАО. Чем отличается от этих регионов Пермский край и какие изменения ждут отрасль в нынешних экономических реалиях, он рассказал „Ъ“.
Фото: Максим Кимерлинг, Коммерсантъ
— Антон Юрьевич, вы возглавляете ТФОМС почти месяц. Успели разобраться в местной специфике?
— Думаю, скоро разберусь. На данном этапе моя задача — понять, насколько существующая сеть ФАП, больниц, клиник соответствует структуре заболеваемости и потребности людей в медицинской помощи.
Для понимания реальной ситуации в здравоохранении я ежедневно изучаю «тонны» новой информации. Определенное отношение уже сформировалось. Фонд учитывает получателей медицинской помощи — пациентов, принимает в систему ОМС исполнителей медицинских услуг — лечебные учреждения. Суммируя данные по первому показателю, мы формируем задачи для вторых. В Пермском крае 2,7 млн жителей, и исходя из того, какие заболевания им свойственны, а также средних показателей по наиболее распространенным недугам, рассчитывается потребность в медицинских услугах. Сегодня я уже могу утверждать, что эта потребность в Пермском крае в каких-то видах меньше, чем предложение от больничной сети.
— Эта ситуация типична для крупных регионов?
— Наверное, да. Но у каждого региона свои особенности. Пермский опыт тоже известен. Семь лет назад здесь произошло разделение больничной сети на стационарную и амбулаторную составляющие. Я уже беседовал и с главврачами, и с министерством, и мы едины во мнении — разделение медучреждений было не всегда правильным решением.
В результате больничная сеть оказалась разобщенной. Медицинских учреждений в Пермском крае сегодня гораздо больше, чем в любом соседнем субъекте федерации ПФО или УрФО. Вот смотрите — в Челябинской области на 3,7 млн человек — 186 учреждений, в Ульяновской и Пензенской с населением 1,2–1,4 млн жителей — 81 и 57, в соседней Свердловской области — 210 учреждений на 4,7 млн! В Пермском крае в системе ОМС работают 257 медицинских организаций для 2,7 млн человек.
Каждое учреждение — это дополнительные затраты на аппарат управления, на людей, которые ведут бухгалтерию, занимаются отчетностью и т.д. А могли быть потрачены на зарплату врачам и дополнительную помощь людям. А так, хотим мы или не хотим, они остались на этапе управления здравоохранением.
— Объем потребности увеличился именно из-за разделения?
— Конечно. Ну а как еще объяснить? Притом что в стране тенденция — обратная: укрупнение медицинских организаций. Разрозненные структуры объединяются в учреждения, способные оказывать большой спектр медицинских услуг, исчерпывающий объем помощи. Если поликлиника вместе со стационаром, то, как положено и как везде, на западе врачи стационара смогут вести амбулаторный прием. А не так, что поликлиника есть, врачей нет, все врачи в стационаре, а стационар — другое юрлицо…
Во многих субъектах федерации уже централизованы службы по наиболее востребованным направлениям — создаются единые дермато-венерологические, онкологические, пульмонологические центры. В территориях больницы объединяются на межмуниципальном уровне — в федеральные сосудистые, перинатальные центры и т.д. Это процессы, общие для страны, но все регионы находятся на разных этапах пути…
— Как в таком случае вы намерены администрировать процесс получения денег фонда медицинскими учреждениями?
— Медицинские организации ежегодно подают заявки на оказание медпомощи. В них указываются количество лицензий, наличие отделений, оборудования и специалистов, а также желаемые объемы госпитализаций. Мы суммируем данные по всем лечебным учреждениям края и сравниваем с данными по заболеваемости жителей региона, а также с федеральными нормативами нагрузки коечного фонда. Сопоставляем потребность и предложение. Выделив завышенные сегменты и признав, что в структуре заболеваемости, к примеру, проблемы, которую хотят решать медицинские учреждения, на самом деле нет или она не так остра, принимаем решения отдельно по каждому.
Важно понять вот что — если койка создана, она всегда будет работать, поэтому у Пермского края два пути: принять управленческие решения и сконцентрировать финансовые ресурсы там, где действительно хорошо лечат и где врачи и медсестры получат в результате реальные деньги, будут приобретены медикаменты и оказана людям необходимая медицинская помощь. Либо распылить ресурс на все, что есть, и в результате никому не хватит.
Важно на этапе формирования территориальной программы уловить эти разрывы, понять, что в больнице план хозяйственной деятельности гораздо выше, чем ОМС может дать работы и денег. И в таком случае объяснить главврачу, что он должен делать. Ждать, когда эти разрывы материализуются в виде задолженности, мы не будем. Если в прошлые годы федеральный фонд предоставлял дополнительные средства на выполнение территориальной программы ОМС, таким образом, распределяя профицит, то больше этого не будет. Больницы привыкли, что превышающие объемы оплачивались, но эта история уже в прошлом.
В условиях очевидной нехватки средств отбор и распределение видов помощи должен быть осуществлен более качественно. Мы будем смотреть, где и как оказывается медицинская помощь. ТФОМС должен гарантировать людям, что вот здесь лечиться можно, а вот здесь — не надо, здесь нет врачей соответствующей квалификации, а вот тут — холодно и в палатах по восемь человек. Другими словами, нам необходимо обеспечить оказание медицинской помощи надлежащего качества. Звучит красиво, но мы надеемся придать этой формулировке реальный смысл.
— Если ресурсов ТФОМС, как вы прогнозируете, не хватит и на все бюджетные учреждения, как в дальнейшем вы намерены взаимодействовать с частными клиниками, работающими по ОМС?
— Я вообще за частное здравоохранение. Если это честно работающее учреждение, то оно, как правило, с финансовой точки зрения гораздо более эффективно, чем бюджетное. Административных рычагов у нас нет, и никого «изгонять» мы не собираемся. В правилах ОМС есть методика расчета тарифа, и она будет одинакова для всех. Закон вообще не позволяет делать тариф высоким или низким, исходя из формы собственности. И если пациент будет выбирать частное учреждение, которое имеет лицензию на оказание медицинской помощи, подало заявку, вошло в систему ОМС и экспертный контроль подтверждает качественное оказание медицинской помощи, то у нас нет повода не оплачивать услугу. Мы не вправе говорить — помощи слишком много, уходите, нам не хватает денег в бюджете. Выбор делает пациент и за ним идут деньги.
— Получается, что с подачи ТФОМС в Пермском крае запущен процесс реформирования отрасли?
— Процесс этот продолжается. Законодательство в отрасли выстраивается таким образом, что заставляет медицинские организации повышать качество своих услуг, территориальная программа ОМС тоже каждый год предъявляет новые требования, критерии, вводит целевые показатели. Внедряются более эффективные методы оплаты медицинской помощи. В системе ОМС создаются такие финансовые условия, которые должны обеспечить эффективность использования средств и соответствующую мотивацию к работе.
У нас есть бюджет и установленные финансовые нормативы, сколько мы в среднем должны заплатить за посещение врача, за лечение в стационаре, за вызов скорой помощи. Причем они дифференцируются по видам. И мы не можем от них отойти. Если мы будем увеличивать объемы услуг, у нас будет снижаться цена. Простая математика…
— В какие сроки будут определены участники терпрограммы?
— Все участники реализации программы ОМС на 2015 год уже определены. В реестре — 256 медицинских организаций. 91 — имеют немуниципальную и негосударственную форму собственности, те самые — частники. Просчитаны и средства. Закон о бюджете территориального фонда ОМС уже внесен в законодательное собрание. Рассматриваться будет сумма порядка 25 млрд руб. Это макроденьги, их должно хватить, по расчетам специалистов фонда, на все статьи расходов медицинских организаций, на выполнение целевых значений территориальной программы ОМС. В этих значениях — нормативные показатели объемов и финансирования, дорожной карты по зарплатам врачам, показатели рождаемости, смертности, определены критерии доступности и качества медицинской помощи. До конца декабря будет сформирована территориальная программа ОМС и распределены объемы помощи между страховыми компаниями и медицинскими учреждениями. Наша задача — создать условия, чтобы каждый врач был мотивирован на результат своей работы, нес реальную ответственность за здоровье пациента. Стационар должен решить проблемы больного, а не просто — человек полежал, дообследовался, снова пришел и тем самым только сформировал дополнительные объемы. Решим эти задачи, и демографическая ситуация в регионе улучшится, увеличится продолжительность жизни населения края.
— Будут ли какие-то кадровые решения в структуре ТФОМС?
— Пока не вижу поводов для увольнений. Все люди соответствуют поставленным задачам. Я все свои пожелания коллективу высказал, попросил, если нужно, поправлять меня. Будем работать.