Обязательное медицинское страхование (ОМС) было введено в России федеральным законом "О медицинском страховании граждан в РФ", принятым 26 февраля 1993 года. Закон установил, что все граждане России имеют право на получение медицинской помощи. Обеспечением и оплатой медицинских услуг должны были заниматься страховщики, а сбором средств с плательщиков — предприятий и местных администраций — территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Однако в подавляющем большинстве областей и республик территориальные фонды игнорируют требования закона, присваивая себе функции страховых компаний.
Общая схема обязательного медицинского страхования
Схема проведения ОМС выглядит следующим образом. Финансирование страхования ложится на работодателей и территориальную администрацию. Предприятия платят за работающее население (3,6% от фонда оплаты труда), администрация платит за население неработающее. Сколько денег администрация должна перечислить на ОМС, не оговорено. В законе лишь указывается, что администрация платит за ОМС в пределах средств, предусмотренных в местном бюджете на здравоохранение.
Уплаченные взносы аккумулируются в Федеральном фонде и территориальных фондах ОМС, а затем распределяются между страховщиками согласно так называемому "подушевому нормативу". Этот термин означает, что собранные средства просто делятся на общее число застрахованных на данной территории, а затем умножаются на число застрахованных данной страховой компанией. Страховая компания, в свою очередь, обеспечивает предоставление медицинских услуг застрахованным и расплачивается с лечебными учреждениями.
В рамках обязательного страхования страховщик действует на основе лицензии, выданной Росстрахнадзором и дающей право осуществлять ОМС на определенной территории. С субъектами ОМС — страхователем, территориальным фондом ОМС и лечебным учреждением — страховая компания работает на основе соглашений, установленных нормативными документами, в частности, "Типовым договором о финансировании ОМС". Помимо организации медицинских услуг и оплаты лечения в обязанности страховой компании входит контроль за качеством медицинской помощи. Так в общих чертах выглядит схема обязательного медицинского страхования, установленная законодательством.
Территориальные фонды теснят страховщиков
Сейчас самая острая проблема ОМС — разделение полномочий между территориальными фондами и страховыми медицинскими организациями. В законе "О медицинском страховании граждан РФ" указано, что страховщик обязан заниматься организацией и финансированием медицинской помощи, а территориальный фонд ОМС — аккумулированием средств и финансированием обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми компаниями. Таким образом, законодательство четко разграничивает полномочия территориальных фондов и страховых компаний, работающих в системе ОМС. Однако на практике все выглядит совсем по другому. Регионы, в которых местная администрация считает нужным придерживаться установленной законодательством схемы проведения ОМС, можно пересчитать по пальцам. В подавляющем большинстве случаев территориальные фонды (которые, кстати говоря, учреждаются местной администрацией), попросту оттеснили страховщиков от проведениям обязательного медицинского страхования, присвоив себе функции страховой компании.
Это можно сделать несколькими способами. Самый простой — отказать страховщику в заключении уже упоминавшегося договора о финансировании ОМС. Вслед за этим местная администрация или сам территориальный фонд принимает решение, что финансирование медицинских учреждений на данной территории осуществляется исключительно силами филиалов территориального фонда.
Второй способ выглядит следующим образом. Территориальный фонд заключает со страховщиком договор, но устанавливает неприемлемые для страховщика условия. К примеру, выдвигает дополнительные требования к платежеспособности страховщика, что не предусмотрено никакими нормативными актами, либо очень низкий норматив расходов страховщика на ведение дела. За невыполнение своих требований фонды применяют к страховщикам весьма жесткие санкции, вплоть до штрафов. Нередки и такие случаи, когда фонд, прямо нарушая законодательство, самостоятельно формирует запасной резерв и резерв предупредительных мероприятий (которые должны формироваться у страховщика), а страховой компании перечисляет только ту часть подушевого норматива, которая должна идти на формирование резерва оплаты медицинских услуг.
Наконец, фонды пользуются тем, что никаких жестких обязательств в части сбора страховых взносов на них не возложено. Поэтому фонд объявляет страховщику, что не сумел обеспечить сбор денег на ОМС и поэтому не в состоянии финансировать его деятельность. Тогда страховая компания расторгает соглашения, заключенные с субъектами ОМС. А территориальному фонду только этого и надо: он сразу же начинает заниматься страхованием самостоятельно.
Контролировать фонды практически невозможно
В принципе выполнение филиалами территориального фонда функций страховой компании не запрещено. В постановлении Верховного совета от 26 февраля 1993 года "О порядке финансирования ОМС" указывалось, что если сил медицинских страховых компаний для реализации ОМС недостаточно, территориальные фонды могут сами заниматься страхованием. Однако в большинстве случаев дело не в недостатке страховщиков (в конце концов, для проведения ОМС можно специально создать страховую компанию или привлечь филиалы иногородних страховых компаний), а в стремлении фондов взять в свои руки весь процесс финансирования ОМС. Федеральный фонд ОМС этому не препятствует, а Министерство здравоохранения в принципе не волнует, откуда лечебные учреждения получают деньги — от страховщиков или прямо от территориальных фондов.
Есть несколько районов, где отношения фондов и страховщиков складываются нормально. Это Кемерово, Москва и Московская область, Санкт-Петербург и Ленинградская область, Свердловск. По крайней мере жалоб от страховщиков на территориальные фонды ОМС здесь не поступало. Что же касается ситуации в целом, то процесс подмены функций страховых компаний территориальными фондами продолжается.
Плохо то, что территориальный фонд в отличие от страховщика практически невозможно контролировать. За деятельностью страховщиков пристально следит Росстрахнадзор. За территориальным фондом, когда он фактически стал страховой компанией, следить некому, поскольку формально страховщиком он не является, а учредителя фонда — местную администрацию — происходящее вполне устраивает. Как пояснили в Росстрахнадзоре, "никто не знает, какие нормативные акты применять к фонду, когда он стал выполнять функции страховой компании". В итоге наблюдаются случаи, когда средства, собираемые территориальными фондами, направляются куда угодно — на строительство, посевные работы, дотации на питание, — но только не на медицинское страхование. Страховщики время от времени жалуются на местную администрацию в Росстрахнадзор, однако это помогает редко. По словам представителей ведомства, Росстрахнадзор не может диктовать свои условия, к примеру, Татарстану. Он может обратиться в прокуратуру, Министерство здравоохранения, администрацию или правительство, но на этом его полномочия заканчиваются.
Позиция Росстрахнадзора
По мнению Росстахнадзора, все эти нарушения происходят потому, что на практике обязательное медицинское страхование регулируется принятыми на уровне отдельного района документами. В большинстве случаев эти документы противоречат федеральным нормам — например, "Типовым правилам ОМС на территории Российской Федерации", особенно в части, касающейся прав и обязанностей страховщика и территориального фонда. Такие нарушения были зарегистрированы в Саратовской, Владимирской, Ростовской, Курской областях, Башкирии и Чувашской республике, в некоторых других районах. Только в очень немногих областях и республиках нормативная база ОМС соответствует федеральным требованиям.
Позиция Росстрахнадзора состоит в следующем. Если в рамках существующего законодательства администрации и территориальные фонды невозможно принудить к исполнению существующих норм, президенту следует издать указ, который возложил бы на администрации обязанность исполнять закон и предусмотрел ответственность за ее исполнение. Имеет смысл ввести ответственность территориальных фондов в тех случаях, когда они не могут обеспечить сбор средств на ОМС с плательщиков, чтобы это не служило для них поводом для расторжения договоренности с медицинскими страховыми организациями. Нужно также изменить ряд нормативных документов, в частности, "Положение о фондах ОМС", чтобы жестко контролировать распределение денежных средств территориальными фондами ОМС. Кроме того, по мнению Росстрахнадзора, требуется ужесточить подчиненность территориальных фондов Федеральному фонду, чтобы все нормативные акты Федерального фонда четко исполнялись.
Со своими предложениями Росстрахнадзор намерен выступить на заседании правительства, которое будет рассматривать итоги проведения обязательного страхования. Заседание предполагается провести в следующем месяце.
ВИКТОРИЯ Ъ-ЛЕБЕДЕВА