Директор благотворительной организации "Перспективы" Мария Островская, работающая с психоневрологическими интернатами Санкт-Петербурга, рассказала Ольге Алленовой, почему российские ПНИ живут в закрытом режиме и как это можно изменить.
Вы можете объяснить, почему большинство психоневрологических интернатов до сих пор закрыты на засовы и туда просто невозможно зайти?
Наша главная проблема заключается в том, что до сих пор не отменено Положение о ПНИ 1978 года. Оно было принято до закона о психиатрической помощи. Основные базовые документы в нашей стране новые, но вот этот подзаконный акт старый. А это тот документ, которому реально доверяет директор интерната. И прокуратура проверяет директора по этому акту, а не по Конституции.
Как это возможно?
Вот так. Это поразительная ситуация, но она есть. И в этом Положении о ПНИ от 1978 года написано, что ПНИ — полностью закрытое учреждение, на психиатрическом режиме, и выйти оттуда на улицу могут только определенные люди с пропусками. Это противоречит Конституции, но это никого не волнует. Это уголовное преступление, но это написано в положении о ПНИ.
Почему же до сих пор это положение не отменили?
А кто будет поднимать этот вопрос? Это должно делать общество. Директорам интернатов это невыгодно. Они прекрасно знают, что если система станет открытой, и волонтеры узнают о том, что творилось внутри, то этих руководителей могут обвинить в уголовных преступлениях. Поэтому они всячески поддерживают этот порядок. Конечно, есть директора, которые сочувствуют людям, живущим в ПНИ, и открывают двери учреждения для волонтеров. Но их немного.
Можете их назвать?
В Санкт-Петербурге это интернаты N10 и N3, в Москве — N11, еще вот был Звенигородский, пока оттуда не стали выгонять волонтеров. И нет тенденции к тому, чтобы открывать эти интернаты, особенно сейчас, когда в учреждениях поняли, что волонтеры приходят не полы мыть — то есть не выполнять работу персонала. Волонтеры приходят общаться с людьми, поддерживать их морально, и, конечно, если узнают о каких-то нарушениях, они могут о чем-то сообщать. Поэтому двери перед ними закрываются.
Почему в ПНИ к людям применяют нейролептики, подавляя их волю и нанося вред здоровью? Ведь это не тюрьма и не принудительное лечение, назначенное судом.
Прежде всего нужно сказать, что есть случаи, в которых прием нейролептиков необходим. Но прием любых лекарств может быть только добровольным. Единственный случай, когда они могут назначаться принудительно,— при недобровольной госпитализации в психиатрический стационар по решению суда. Принудительное лечение нейролептиками, использование их в дисциплинарных целях и злоупотребление ими для подавления деструктивной активности незаконны — такие меры необходимо заменить организацией занятости людей в ПНИ.
Системная проблема в том, что ПНИ — всегда огромное учреждение. Даже 100 человек в интернате — это уже много, а у нас в них живет от 300 человек и больше, за редким исключением. В Германии же в таких учреждениях живет максимум 40 человек. И вот на таких комбинатах стирается индивидуальное отношение к человеку. В большом учреждении быстрее происходит выгорание персонала. К человеку перестают относиться как к личности. Кроме этого — кошмарное штатное расписание: две-четыре медсестры на 120 человек. Но реально сотрудников в два-три раза меньше. Руководители ПНИ утверждают, что это из-за низких зарплат. Я вас уверяю, что причина не в этом. Мы как благотворительная организация привели в ПНИ Санкт-Петербурга специалистов — педагогов, трудовых инструкторов, социальных работников. Я не говорю сейчас о волонтерах — только о специалистах, сотрудниках благотворительной организации, которые получают зарплату меньшую, чем в целом в ПНИ по стране. Но люди работают, им это интересно. В ПНИ N3 у нас работает 40 специалистов в двух отделениях. В дополнение к персоналу интерната. Эти 40 человек финансируются из благотворительных источников, мы сами собираем средства. Мы публикуем зарплаты, показываем, сколько у нас люди получают, потому что это важно — пусть видят, что дело не в зарплате. У нас человек может иметь свое мнение, и его услышат. И он может повлиять на что-то. Для многих это ценность.
А что происходит с обычной медсестрой в ПНИ? Огромный фронт работы. Да, поначалу она приходит с добрым сердцем, но изо дня в день видит, что не успевает, не смогла сделать их жизнь более или менее качественной. И она сдается, потому что нельзя так жить постоянно, она теряет чувствительность.
Врач в ПНИ видит главную свою задачу в усмирении — чтобы пациент не вел себя деструктивно. Но ведь есть ясные психологические законы: если взрослый человек с сексуальными потребностями ничем не занят, у него нет никакой целенаправленной деятельности, нет семьи, детей, то, понятно, что и без всяких психических нарушений он начнет вести себя деструктивно. У него будет расти уровень агрессии. Это психологический закон. Мне рассказали поразительную вещь про один центр дневного пребывания в Германии, куда приводили заниматься людей с очень тяжелыми психическими нарушениями. Поначалу было много агрессии. Приходилось применять нейролептики. Но они изменили систему. Теперь все эти люди делают блокнотики, готовят пироги, стирают какое-то белье, вышивают салфетки и получают от этого удовлетворение. Это привело к тому, что у них резко снизился уровень агрессии, и им удалось практически полностью отказаться от лекарств. Меня этот рассказ тогда поразил. А что происходит в наших ПНИ? Еду тебе приносят, одежду тебе постирают, комнату тебе убрали. Зачем? 70% этих людей могут все это делать либо самостоятельно, либо с помощью другого человека. Их полностью лишают каких-то возможностей вести нормальный образ жизни. Превращают в бревно, которое должно лежать на кровати, смотреть телевизор. Их селят по положению 1978 года: мужчин отдельно, женщин отдельно.
Почему, кстати?
Я могу только предполагать. Боятся, что будет всплеск сексуальной активности. Но вот семь лет назад мы в Петергофском ПНИ создали смешанные отделения. Директор очень опасался, но пошел на это. И что произошло? Мужчины стали за собой следить. Женщины оживились. Все со всеми дружат. Ничего страшного не происходит. У кого-то завязались какие-то отношения, кто-то поженился. У большинства людей с тяжелой инвалидностью нет обычных сексуальных потребностей, но все равно они кокетничают друг с другом, им интереснее стало жить. Конечно, они не живут в одной комнате — там есть комнаты для женщин, комнаты для мужчин, но все они живут в общем пространстве. Так зачем же селить взрослых мужчин с другими мужчинами на всю жизнь? На что мы рассчитываем? Мы же знаем, что происходит в тюрьмах, правда? Поэтому в ПНИ мы приводим санитаров и давим людей нейролептиками — а что делать, они же разнесут все. Вот если бы в таких учреждениях с людьми больше занимались специалисты, эта система даже экономически была бы другой. Сейчас она безумно дорого стоит. Для людей делают то, что они сами могли бы делать. На лекарства, на очень дорогие нейролептики расходуют огромные средства. Можно было бы много ставок педагогов и трудовых инспекторов профинансировать из этих средств. Не говорю уже о вреде здоровью, которое причиняется нейролептиками.
Как изменить эту систему?
Для начала — срочно отменить Положение о ПНИ 1978 года. И никакого больше положения не надо — пусть деятельность ПНИ регулируется федеральными законами о соцобслуживании и о психиатрической помощи. Также нужно внести изменения в закон о психиатрической помощи. Потому что в нем про психоневрологические интернаты есть только одна строчка, которую очень неправильно толкуют. К ней нужны пояснения. Там говорится о том, что права у пациентов такие же, как в психиатрической больнице. И поскольку никаких толкований нам не предлагается, то многие трактуют эту строчку так: все ограничения прав, которые применяются в острой психиатрии, могут быть применены и в психоневрологическом интернате. Но это абсурд! Психоневрологический интернат — это специализированный жилищный фонд и учреждение социального обслуживания, в котором люди живут добровольно. В психиатрической больнице люди могут находиться по решению суда, а в психоневрологическом интернате они — по договору о социальном обслуживании. Кроме того, есть еще одна неудобная и неправильная вещь: сегодня интернат является опекуном недееспособных людей. Получается, что опекун обеспечивает контроль качества социального обслуживания своего опекаемого, но это обслуживание он сам и предоставляет. Ну вот вам еще один элемент закрытости: если я сам себя контролирую, то зачем мне создавать себе проблемы? Сегодня все контролирующие органы, а их немыслимое количество, проверяют функционирование системы. Они не проверяют качество жизни человека. Этим должны заниматься органы опеки, но они даже не суются в интернаты, а только проверяют документы.
Положение, когда опекуном является сам интернат, признается конфликтом интересов и запрещено законом в большинстве стран. Это абсурд нашего законодательства об опеке. Мы очень надеемся, что это будет как-то изменено — над этими изменениями сейчас работает большое количество специалистов.
Следующий шаг — необходимо открыть двери психоневрологических интернатов для общественных организаций. Именно заставить руководителей учреждений открыть двери. Потому что рассчитывать на добровольное желание директора можно только в единичных случаях.
А дальше — необходимо сделать ПНИ домом для людей, которые там живут. Учиться человек должен в другом месте — он должен выезжать в мастерские ежедневно, чтобы люди со стороны видели, в каком состоянии он приехал. Все лечение людей нужно вывести в систему амбулаторной психиатрической и другой медицинской помощи. Зачем в ПНИ держать врачей? В европейских странах в штате таких учреждений нет врачей. Если человек заболел, он наблюдается врачом из медицинского учреждения. Только так мы можем обеспечить открытость интернатов, создав несколько точек контроля — поликлиники, психиатрические диспансеры, трудовые мастерские, досуговые учреждения. И человек с инвалидностью, таким образом, выходит в общий с другими людьми мир.
Правда, что многие люди в ПНИ могли бы жить самостоятельно при незначительной поддержке?
90% людей можно вывести оттуда на сопровождаемое проживание, как это делается у наших соседей по планете. И это дешевле. Вот Андрею (интервью с ним см. на стр. 28.— "Власть") нужно минимальное сопровождение: чтобы его поддерживали и обучали каким-то социальным навыкам и жизни в открытом обществе. Но сегодня это никому не выгодно, кроме самого общества. Если никто ничего не требует у чиновника, то зачем ему этим заниматься? Да, несомненно, нужен заказчик на государственном уровне, который готов продвигать изменения. Но пока мы видим только Ольгу Юрьевну Голодец, и у меня есть ощущение, что ей трудно "продавить" регионы. Но если общество будет активно участвовать в этом процессе, больше шансов изменить систему.